Усилия по борьбе с эпидемией ВИЧ в большинстве стран Африки к югу от Сахары должны быть конкретно нацелены на те слои населения, которые наиболее уязвимы к ВИЧ-инфекции. Две такие ключевые группы населения включают мужчин, практикующих секс с мужчинами, и трансгендерных женщин. Но во многих странах континента однополые отношения – и трансгендерная идентичность – криминализированы.
Кения – одна из таких стран, где культура консервативна, а гомосексуальность вообще является запретной темой. Геи, открыто заявляющие о своей сексуальности, подвергаются значительной стигме и дискриминации. Этот правовой статус в сочетании с социальной стигмой затрудняет доступ групп риска к профилактическим услугам в государственных медицинских учреждениях. В Кении на ключевые группы населения, включая мужчин, практикующих секс с мужчинами, и трансгендерных женщин, приходится треть новых случаев инфицирования ВИЧ.
В 2017 году министерство здравоохранения Кении запустило программу по предконтактной профилактике (PrEP) для людей с повышенным риском заражения ВИЧ. ПрЭП – это использование антиретровирусных препаратов у ВИЧ-отрицательных людей в качестве профилактики против ВИЧ. Цель программы – сделать PrEP доступным в государственных медицинских учреждениях. Но эта модель может иметь недостатки, поскольку мужчины, практикующие секс с мужчинами, и трансгендеры могут чувствовать себя некомфортно в условиях общественного здравоохранения. Кроме того, поставщики медицинских услуг могут быть не готовы предоставлять услуги ключевым группам населения.
Поставщики медицинских услуг обращаются к национальным руководствам, чтобы определить, кому нужна PrEP. Но правила не касаются анального секса. Это серьезное упущение, учитывая, что он несет самый высокий риск заражения ВИЧ. В руководстве предполагается, что сексуальное поведение одинаково для всех мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами. Но некоторые могут заниматься сексом исключительно с мужчинами, в то время как другие могут заниматься сексом с женщинами. Было показано, что эта разница в сексуальном поведении влияет на риск заражения ВИЧ.
Мы провели исследование для оценки заболеваемости ВИЧ среди мужчин, практикующих секс исключительно с мужчинами, мужчин, практикующих секс с мужчинами и женщинами, а также трансгендерных женщин. Мы также хотели оценить, насколько интересен был PrEP и какие препятствия были для людей, которые могли получить к ним доступ.
Наше исследование дополняет существующие знания о том, как различия в поведении могут влиять на риск заражения ВИЧ. Наши результаты подтверждают необходимость пересмотра руководящих принципов, чтобы лучше нацелить PrEP на тех, кому это принесет наибольшую пользу.
Исследование
В рамках исследования мы наблюдали за группой мужчин, практикующих секс с мужчинами в период с 2016 по 2017 год в Малинди на побережье Кении. Мы собрали данные о социальной демографии, сексуальной ориентации и гендерной идентичности, которые позволили нам классифицировать участников как мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами и женщинами, так и мужчин, практикующих секс исключительно с мужчинами, или женщин-трансгендеров. Мы также изучили знания участников и их желание заниматься PrEP.
Кроме того, мы оценили факторы, связанные с заражением ВИЧ. Наконец, мы провели обсуждения в фокус-группах с ВИЧ-отрицательными участниками, которые были разделены по сексуальной ориентации и гендерной идентичности.
В целом риск заражения ВИЧ в этой когорте за год составлял 5 процентов. Но у трансгендерных женщин этот риск был чрезвычайно высок – 20 процентов. Заражение ВИЧ было связано с рядом факторов, включая исключительно рецептивный анальный половой акт и наличие в анамнезе инфекции, передающейся половым путем.
Большинство (98.8 процентов) участников были заинтересованы в начале PrEP. Трансгендерные женщины выразили обеспокоенность тем, что фактическое предоставление PrEP может побудить их чаще заниматься анальным или групповым сексом без презерватива.
Эти результаты показывают ряд важных закономерностей. К ним относятся подтверждение гораздо более высокого риска заражения ВИЧ у трансгендерных женщин, чем у мужчин, практикующих секс с мужчинами.
Во всем мире исследования показали, что трансгендерные женщины имеют самый высокий риск заражения ВИЧ. Они также несут непропорционально тяжелое бремя распространенности ВИЧ. Существование трансгендерных женщин обычно игнорируется в большинстве стран Африки к югу от Сахары. Трансгендерные женщины не являются признанной ключевой группой населения в Кении и, возможно, ранее ошибочно классифицировались как мужчины, имеющие половые контакты исключительно с мужчинами.
Путь вперед
Наши результаты подтверждают, что трансгендерные женщины получат наибольшую пользу от PrEP. Но юридические барьеры и стигма означают, что в Кении они незаметны и недостаточно обслуживаются.
Мы считаем, что наши выводы могут быть использованы для информирования политиков о необходимости пересмотра национальных руководящих принципов, чтобы лучше ориентироваться на предполагаемых получателей программы PrEP в Кении. Мы надеемся повысить осведомленность о необходимости признания существования трансгендерных женщин и необходимости их включения в деятельность по профилактике ВИЧ в Кении.