Два новых исследования подтверждают и информируют об использовании протонной лучевой терапии для лечения пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК), распространенным, но часто смертельным типом рака печени, для которого существуют ограниченные варианты лечения. Одно исследование (Sanford et al.) предполагает, что протонное излучение, по сравнению с традиционным фотонным излучением, может увеличить общую выживаемость с пониженной токсичностью. Второе исследование (Hsieh et al.) определяет предикторы уменьшения повреждения печени, которое может возникнуть в результате лучевой терапии. Оба исследования были опубликованы в сентябрьском выпуске Международного журнала радиационной онкологии * Биология * Физика, ведущего научного журнала Американского общества радиационной онкологии (ASTRO) (и были доступны в Интернете перед публикацией в январе [Sanford et al.] или в феврале [Hsieh et al.] 2019).
"Есть надежда для пациентов с раком печени, поскольку в последние годы стало доступно больше методов лечения," сказала Лаура Доусон, доктор медицины, избранный президент ASTRO и профессор радиационной онкологии онкологического центра принцессы Маргарет в Торонто. "Эти исследования показывают, что протоны, как и фотоны, могут использоваться для лечения пациентов с ГЦК с высокой степенью контроля опухоли и сниженным риском побочных эффектов."
ГЦК является наиболее распространенным типом рака печени и одним из основных факторов смертности от рака во всем мире: ежегодно от этого заболевания во всем мире умирает более 700 000 человек. Заболеваемость растет как в стране, так и во всем мире.
Варианты лечения включают трансплантацию печени, хирургическую резекцию, абляционные процедуры и лучевую терапию – либо фотонную (традиционная лучевая терапия, в которой используются рентгеновские или гамма-лучи), либо протонная лучевая терапия (которая обеспечивает более целенаправленное излучение с использованием положительно заряженных частиц на очень высоких скоростях). Хотя хирургическое вмешательство остается предпочтительным лечением, донорской печени мало, и многие пациенты не имеют права на операцию из-за сопутствующих заболеваний, таких как цирроз.
Протонное излучение улучшает общую выживаемость
В первом исследовании, проведенном Ниной Сэнфорд, доктором медицины, и ее коллегами из Массачусетской больницы общего профиля, сравнивались результаты пациентов, получавших традиционную фотонную лучевую терапию, и пациентов, получавших протонную терапию.
Исследование показало, что протонное излучение было связано с лучшей общей выживаемостью (медиана выживаемости 31 месяц по сравнению с. 14 месяцев, [HR, 0.47; P =.0008]) и снижение частоты неклассических радиационно-индуцированных заболеваний печени (RILD) (OR, 0.26, P = .03) по сравнению с фотонным излучением. Локорегиональный контроль был высоким для обеих групп лечения (93% для протонов и 90% для фотонов) и не отличался между группами пациентов в этом ретроспективном анализе 133 пациентов, пролеченных в одном учреждении.
Авторы пришли к выводу, что улучшенное общее время выживания для пациентов, получавших протонную лучевую терапию, могло быть связано с меньшей частотой декомпенсации печени после лечения.
"В Соединенных Штатах пациенты с ГЦК, как правило, имеют основное заболевание печени, что может помешать им хирургическое вмешательство и усложнить лучевую терапию. Таким образом, менее токсичный вариант терапии потенциально может помочь многим пациентам," сказал доктор. Сэнфорд, доцент кафедры радиационной онкологии Юго-западного медицинского центра Техасского университета в Далласе.
"Протонная лучевая терапия обеспечивает меньшую дозу облучения нормальным тканям рядом с опухолью, поэтому для пациентов с ГЦК это будет означать меньшую дозу нежелательного облучения, воздействующую на ту часть печени, которая не является мишенью," она сказала. "Мы считаем, что это может снизить частоту повреждения печени. Поскольку многие пациенты с ГЦК изначально имеют основное заболевание печени, возможно, что более низкие показатели поражения печени в группе протонов повлияли на улучшение выживаемости этих пациентов."
«Это исследование является первым клиническим сравнением протонов и фотонов у пациентов с ГЦК», – сказал д-р. Sanford.
Выявление предикторов поражения печени
В прошлом роль лучевой терапии для пациентов с ГЦК была спорной, поскольку высокие дозы, необходимые для лечения этих опухолей, могут привести к заболеванию печени (RILD).
Второе исследование, проведенное Cheng-En Hsieh, MD, и его коллегами, стремилось определить показатели, которые предсказывают RILD у пациентов, получавших протонную терапию. Исследователи обнаружили, что объем печени, не затронутый радиацией, был более важен, чем доза радиации, доставленная для предотвращения заболеваний печени, связанных с лечением.
"Наши данные показывают, что при сохранении достаточного объема печени абляционная радиация может быть безопасно доставлена с минимальным риском RILD, независимо от дозы," сказал доктор. Се, онколог-радиолог, работающий совместно в Онкологическом центре им. Андерсона при Техасском университете в Хьюстоне и Мемориальной больнице Чанг Гунг на Тайване. "Это похоже на гепатэктомию (операцию на печени), при которой сохранение достаточного объема печени позволяет безопасно удалить большую часть печени."
Исследователи обнаружили, что RILD также можно предсказать по размеру опухоли, объему печени и тяжести заболевания печени до лечения.
Важность выбора пациентов и индивидуального лечения
«Знание того, какие показатели предсказывают больший риск повреждения печени, может помочь онкологам-радиологам определить, как сбалансировать преимущества и риски лечения, поддерживая индивидуальную стратегию лечения», – сказал доктор. Доусон.
"Оба исследования подчеркивают необходимость индивидуальной лучевой терапии для лечения рака печени," она сказала. "Есть основания для использования протонов для некоторых пациентов, но имеющихся на сегодняшний день данных недостаточно для общей рекомендации о протонах в качестве предпочтительной терапии по сравнению с фотонной терапией для всех пациентов с ГЦК. Рандомизированные испытания, такие как продолжающееся исследование NRG-GI003, необходимы для руководства практикой и лучшего выяснения того, каким пациентам может быть полезно это лечение."
«Хотя протонная терапия может иметь преимущества, она является дорогостоящей и труднодоступной для большинства пациентов», – отметил д-р. Доусон и его коллеги-авторы в комментарии, опубликованном в Red Journal в ответ доктору. Исследование Сэнфорда.
"На данном этапе протоны остаются дорогостоящим и ограниченным ресурсом, поэтому необходимы дальнейшие исследования по оптимизации отбора пациентов для протонной лучевой терапии на основе клинических факторов или биомаркеров опухоли," Доктор. Сэнфорд согласился.
"Задача баланса риска и пользы, лежащая в основе радиационной онкологии, никогда не была такой сложной," написали авторы сопроводительной редакционной статьи. "Онкологам-радиологам приходится принимать трудные решения, связанные с отбором пациентов и оптимизацией лучевой терапии, пытаясь максимизировать местный контроль и минимизировать токсичность в популяции пациентов с основным заболеванием печени."
Эти исследования "внести ценный вклад в область лучевой терапии печени" предоставляя информацию, которая может помочь онкологам-радиологам принять эти решения, – заключает редакционная статья.