Страховые компании покрывают лечение протонной терапией для педиатрических онкологических больных в 97 процентах случаев, которые они изначально отрицали после обжалования этих решений. Исследователи из Медицинской школы Перельмана при Пенсильванском университете проанализировали решения о покрытии за пять лет в Центре протонной терапии им. Робертса в Пенсильвании. Они обнаружили, что примерно каждому десятому педиатрическому онкологическому пациенту изначально отказывают в покрытии ультрасовременного и дорогостоящего лечения, но почти все пациенты в конечном итоге получают одобрение. Они опубликовали свои выводы в Pediatric Blood & Рак сегодня.
Протонная терапия имеет несколько ключевых отличий от традиционного излучения, но главное преимущество состоит в том, что луч излучения сам останавливается, когда попадает в цель, а не проходит через все тело пациента. Это означает, что он может сосредоточиться на атаке опухоли, сохраняя при этом здоровые ткани – что особенно важно для педиатрических пациентов, поскольку радиация может повлиять на развитие мозга, позвоночника и других областей.
"Большинство онкологов согласны с тем, что это лучший выбор, чем традиционное облучение в педиатрических случаях, потому что оно настолько целенаправленное," сказал соавтор исследования Эрик Охерхольм, доктор медицины, инструктор по радиационной онкологии в Пенсильвании. "Однако, поскольку у нас нет данных рандомизированных клинических испытаний с этими пациентами, у нас нет убедительных доказательств, которые страховые компании обычно хотели бы видеть перед всеобщим одобрением страхового покрытия."
Несмотря на то, что отсутствие данных испытаний привело к неблагоприятным формулировкам во многих страховых полисах, Ойерхольм сказал, что это исследование показывает, что оно, похоже, не мешает страховым компаниям покрывать протонное лечение педиатрических пациентов.
Команда Пенсильванского университета изучила данные о пятилетнем страховом покрытии случаев протонной терапии у детей в Центре протонной терапии Робертса за период с 2010 по 2015 год. Из 287 рассмотренных ими дел 255 (89 процентов) были одобрены сразу, а 32 (11 процентов) изначально были отклонены. После апелляции 31 из 32 первоначально отклоненных дел (97 процентов) были отменены и одобрены. "Это показывает, что страховщики в конечном итоге готовы принять преимущества протонной терапии для молодых онкологических больных, однако много времени и ресурсов по-прежнему тратятся впустую на апелляции об отказе в покрытии и окончательных разрешениях," сказала соавтор исследования Кристин Хилл-Кайзер, доктор медицины, доцент кафедры радиационной онкологии в Пенсильвании.
Исследователи обнаружили два фактора, наиболее связанных с первоначальным отрицанием: возраст и тип опухоли. У некоторых пациентов старше 18 лет развивается рак, который врачи считают педиатрическим из-за типичного поведения опухоли. Примеры включают нейробластому, рабдомиосаркому, герминому и саркому Юинга. Даже если кому-то с этими заболеваниями может быть больше 18 лет, врачи обычно лечат рак так же, как и педиатрического пациента. Тем не менее, пациентам из этой группы изначально отказывали в четыре раза чаще, чем пациентам 18 лет и младше.
Вторая возникшая тема заключалась в том, что раковые образования, расположенные за пределами мозга или позвоночника, были отвергнуты 4.В 5 раз чаще.
"Вероятно, это связано с тем, что наиболее убедительные доказательства в пользу протонной терапии у детей получены при опухолях головного мозга и позвоночника," Охерхольм сказал. "Страховщики, похоже, готовы принять эти случаи, но поначалу могут быть более нерешительными в отношении других участков болезни."
Несмотря на высокий процент успешных апелляций, исследователи говорят, что сам процесс может быть проблематичным. В среднем обращение длилось около недели. Это были письма, одноранговые телефонные звонки или, в некоторых случаях, и то, и другое. В 28% случаев потребовалось несколько раундов апелляции, прежде чем страховое покрытие было окончательно утверждено.
"Эти обращения означают время и ресурсы для пациентов, врачей и страховщиков," Хилл-Кайзер сказал. "Если конечным результатом все равно будет подавляющее большинство одобрений, мы считаем, что должен быть способ упростить этот процесс."
Исследователи предлагают изменить язык страховых полисов, чтобы распознать различия между детскими опухолями. Они также предлагают классифицировать пациентов в возрасте от 19 до 30 лет, у которых есть педиатрический рак, как педиатрические случаи, что устранило бы одну из распространенных причин отрицания.
Исследователи отметили потенциальные ограничения исследования, в том числе то, что все данные были получены из одной больницы. Другой центр в другой части страны будет иметь свой собственный уникальный набор страховых компаний и планов, что может дать другой результат. Кроме того, у Пенна есть консультативный совет, который оценивает пациентов, нуждающихся в протонной терапии, и рекомендует только тех, кто с наибольшей вероятностью получит пользу от лечения. Если другой центр пропустит этот шаг, он может увидеть больше отказов или меньше отмен при подаче апелляции.