Крупное исследование пациентов интенсивной терапии в Калифорнии показало, что публичное сообщение результатов лечения пациентов не привело к снижению смертности, но привело к уменьшению количества госпитализированных самых тяжелых пациентов в отделение интенсивной терапии и увеличению количества пациентов, находящихся в критическом состоянии, в другие больницы.
"Публичная отчетность предназначена для снижения смертности за счет направления пациентов в высококачественные больницы и создания стимулов для больниц к принятию программ повышения качества," сказала Лора Рейнек, доктор медицины, научный сотрудник Питтсбургского университета. "Но реальность не обязательно оправдывает ожидания."
На самом деле, сказал Райнек, исследование показало, что крупные политические инициативы, подобные калифорнийской, могут иметь непредвиденные последствия. Ухудшили ли эти последствия пациентов или улучшили их положение – не вопрос, для ответа на который было разработано исследование.
"Возможно, некоторые больницы не принимали определенные хирургические случаи, опасаясь, что пациенты подвергались высокому риску смерти в отделениях интенсивной терапии после операции," Доктор. Райнек объяснил. "Или могло случиться так, что самые тяжелые пациенты не были помещены в отделение интенсивной терапии, потому что им не собиралось поправляться, и вместо этого были переведены на лечение, в котором упор делался на комфорт, а не на продление жизни."
В своем ретроспективном когортном исследовании, представленном на Международной конференции Американского торакального общества в 2014 году, Райнек и Питт коллеги воспользовались преимуществами естественного эксперимента, созданного в 2007 году, когда Калифорния требовала от каждого отделения интенсивной терапии в штате сообщать о показателях смертности с поправкой на тяжесть заболевания. (С тех пор Калифорния прекратила сбор и передачу этой информации, и ни один другой штат не выступил с подобной инициативой.)
В качестве контроля исследователи Питта рассмотрели Аризону, Неваду и Техас, в которых не было требований к публичному отчету. Во всех четырех штатах группа собирала данные о плате за услуги Medicare с 2005 по 2009 год, за два года до того, как Калифорния инициировала свою программу, и продолжалась через два года после запуска программы.
В общей сложности они изучили записи 936 063 пациентов, поступивших в 646 больниц. Чтобы определить эффект публичной отчетности, они сравнили изменения с течением времени в отделениях интенсивной терапии Калифорнии и контрольных отделениях интенсивной терапии. Исследователи проанализировали характер госпитализации в каждом отделении интенсивной терапии, определив долю пациентов с 3 и более сопутствующими заболеваниями и долю пациентов, нуждающихся в ИВЛ в каждом отделении интенсивной терапии. Они изучили характер выписки, изучив, куда направлялись пациенты интенсивной терапии, когда они выписывались из больницы. И они оценили уровень смертности, в том числе смертельные случаи, произошедшие в больнице, и те, которые произошли в течение 30 дней после госпитализации.
В своем анализе команда скорректировала характеристики пациентов и больниц, а также региональные характеристики, которые могут повлиять на результаты лечения пациентов. Эти региональные факторы включают возрастное и расовое распределение жителей и количество больниц в регионе, статистику, которая может повлиять на то, как часто тяжелобольные пациенты переводятся в другое отделение интенсивной терапии. В первый год после начала публичной отчетности в Калифорнийских отделениях интенсивной терапии наблюдались практически идентичные изменения в показателях госпитальной и 30-дневной смертности, что и в контрольной группе (OR 1, p = 0. 97; ИЛИ 1, p = 0 .84 соответственно).
Однако в первый год как при поступлении, так и при выписке наблюдались статистически значимые изменения. Пациенты с 3 и более сопутствующими заболеваниями реже попадали в отделения интенсивной терапии Калифорнии, чем контрольные отделения интенсивной терапии (ИЛИ .98, р = 0.03). Их также чаще переводили в другое учреждение неотложной помощи (ИЛИ 1.08, р = 0.03).
На второй год публичной отчетности эти модели продолжались. Изменения показателей смертности в Калифорнии были аналогичны контролю (внутрибольничная смертность ИЛИ 0.99, р = 0.72; 30-дневная смертность ИЛИ 0.99, р = 0.55). Число госпитализированных пациентов с 3 и более сопутствующими заболеваниями было снижено по сравнению с контрольной группой, но это не было статистически значимым (OR 0.98, р = 0. 13). А тяжелобольные пациенты с большей вероятностью были переведены в другую больницу, чем в контрольных штатах – закономерность более выражена на втором году, чем на первом (ИЛИ 1.43, стр<0.001).
Исследователи Питта также изучили количество пациентов, которые были переведены в специализированные дома престарелых или учреждения длительного ухода. Они предположили, что больницы попытаются снизить уровень смертности, отправляя пациентов в эти учреждения.
"Мы ожидали, что доля пациентов, выписанных в эти учреждения для оказания неотложной помощи, увеличится, но этого не произошло," Райнек сказал.
Райнек отметил, что аналогичное, но гораздо меньшее исследование, проведенное в Кливленде, штат Огайо, подтвердило их первоначальную гипотезу. Исследование, в котором анализировалось влияние публичных отчетов о внутрибольничной смертности в отделениях интенсивной терапии в 1990-е годы, показало, что количество выписанных в пост-неотложные лечебные учреждения увеличилось, а внутрибольничная смертность снизилась. (Sirio CA, Shepardson LB, Rotondi AJ и др. Оценка результатов интенсивной терапии в масштабах всего сообщества с использованием прогностических критериев, основанных на физиологии: последствия для оказания интенсивной помощи от Cleveland Health Quality Choice. Сундук 1999; 115: 793-801.) Райнек также отметил, что в первоначальных сообщениях средств массовой информации в Калифорнии публичное сообщение о смертности в ОИТ ошибочно приписывалось снижению смертности.
"Это оказалось неправдой," она сказала. "Мы определили, что уровень смертности снизился в контрольных штатах с той же скоростью, что и в Калифорнии, а это означает, что качество ухода за всеми пациентами интенсивной терапии улучшилось в течение периода исследования независимо от инициативы публичной отчетности в Калифорнии."