Иногда люди ошибочно думают об общей анестезии как о действительно глубоком сне, но на самом деле анестезия – это четыре состояния мозга: бессознательное состояние, амнезия, неподвижность и подавление реакции восприятия повреждений тела или "ноцицепция." В новой статье журнала "Анестезия" & Анальгезия, нейробиолог и статистик Массачусетского технологического института д-р. Эмери Браун и его коллеги утверждают, что, поставив ноцицепцию во главу списка приоритетов и приняв принципиальный нейробиологический подход к выбору лекарств для введения, анестезиологи могут использовать гораздо меньше лекарств в целом, что принесет существенную пользу пациентам.
"Мы разработали стратегии, которые позволяют нам дозировать те же препараты, которые обычно используются, но в разных пропорциях, что позволяет нам достичь гораздо более желательного анестезирующего состояния," сказал Браун, профессор Института обучения и памяти Пикауэра в Массачусетском технологическом институте и практикующий анестезиолог в Массачусетской больнице общего профиля.
В статье Браун с соавторами подробно излагают, как и где каждый из основных анестетиков влияет на ноцицептивные цепи нервной системы. Ноцицепция – это восприятие телом повреждения тканей. Это не боль, а сознательное восприятие того, что.
Затем авторы показывают, как в четырех различных хирургических случаях они смогли использовать нейробиологию для выбора метода лечения "мультимодальный" комбинация лекарств для нацеливания на ноцицептивные цепи в нескольких разных точках. Таким образом, им не приходилось употреблять много какого-либо отдельного препарата. Поскольку снижение возбуждения является побочным продуктом стратегии, им также не нужно было вводить много лекарств, чтобы гарантировать бессознательное состояние, состояние, которое они скрупулезно контролируют в операционной, наблюдая за мозговыми волнами, захваченными электроэнцефалографией (ЭЭГ).
"Если вы сделаете это таким образом, у вас будет лучший контроль над ноцицепцией, и вы можете получить такое же количество бессознательного с меньшим количеством наркотиков," сказал Браун, который также является заместителем директора Института медицинской инженерии и науки Массачусетского технологического института и профессором кафедры мозга и когнитивных наук и Гарвардской медицинской школы. "Пациенты просыпаются быстрее, и если вы переносите мультимодальную стратегию в послеоперационный период, вы приняли во внимание контроль боли, так что вы можете использовать мало опиоидов или не использовать опиоиды."
Снижение количества опиоидов стало основной целью анестезиологов в последние годы, поскольку в США разразилась эпидемия передозировок.
Болевые точки
В конце концов, опиоиды – далеко не единственный вариант. В исследовании Браун и соавторы Кара Павоне и доктор. Маруса Наранхо описывает, как действуют несколько обезболивающих. Опиоиды борются с ноцицепцией в спинном мозге и стволе мозга, связываясь с опиоидными рецепторами, уменьшая возбуждение за счет блокирования связей, включающих нейромедиатор ацетилхолин, между стволом мозга, таламусом и корой. Напротив, кетамин нацелен на рецепторы глутамата как на нейроны периферической нервной системы, которые соединяются со спинным мозгом, так и на нейроны коры головного мозга, где они, следовательно, также уменьшают возбуждение.
В целом они рассматривают различные антиноцицептивные действия шести классов препаратов: опиоидов, кетамина, дексмедетомидина, магния, лидокаина и НПВП (например, ибупрофена). Они также обсуждают, как анестезирующие препараты, которые в первую очередь влияют на возбуждение, такие как пропофол, или подвижность, например цисатракурий, действуют на центральную и периферическую нервную систему.
На практике
Авторы отмечают, что для реализации на практике принципиального подхода, ориентированного на болевые ощущения, необходимо сформулировать четкий план для каждого пациента, который будет учитывать обезболивание до, во время и после операции, а также при выписке из больницы. Они приводят примеры того, как они реализовали такие планы для четырех пациентов, включая 78-летнего мужчины, перенесшего операцию на позвоночнике, и 58-летней женщины, перенесшей операцию на брюшной полости.
По словам Брауна, эти подходы контрастируют с более традиционными подходами, поскольку они включают комбинацию лекарств, влияющих на ноцицепцию, а не одно лекарство, которое в первую очередь влияет на сознание.
"Поскольку эти [подходы с одним лекарством] в первую очередь вызывают бессознательное состояние и оказывают меньшее влияние на ноцицепцию, состояние общей анестезии, которое они создают, имеет дисбаланс, что означает, что пациенты находятся в глубоком бессознательном состоянии с менее хорошим антиноцицептивным контролем," он сказал. "Если анестезиолог не контролирует ЭЭГ для отслеживания бессознательного состояния и не использует принципиального способа отличить антиноцицепцию от бессознательного, пациенты будут просыпаться дольше. Также будет больше колебаний гемодинамики (артериального давления и частоты сердечных сокращений) во время операции.
"Наша концепция закладывает основу для двух вещей: более ясного сознания в послеоперационном периоде – что проявляется в более быстром выздоровлении и том, что используется меньше анестетика, необходимого для потери сознания, – и лучшего, более полного послеоперационного обезболивания."
В конечном итоге, писали авторы, речь идет о принципиальном акценте на нервной системе и о том, как всесторонне нарушить ноцицепцию, вмешиваясь в несколько моментов.