Спорная практика была стандартной во многих учебных больницах на протяжении десятилетий, ее безопасность и этика в значительной степени не подвергались сомнению, а ее существование неизвестно наиболее пострадавшим: людям, перенесшим операцию.
Но за последние два года проблема совмещения операций – когда врач оперирует двух пациентов в разных палатах в один и тот же период времени – вызвала страстные дебаты в медицинском сообществе и привлекла пристальное внимание влиятельного финансового комитета Сената, который наблюдает за Medicare и Medicaid, а также побудили некоторые больницы, в том числе университет Вирджинии, ограничить эту практику.
Известный как "управляет двумя комнатами" – или одновременная или сопутствующая операция с двойным заказом – практика применяется в учебных больницах, где старшие лечащие хирурги поручают стажерам – обычно ординаторам или стипендиатам – выполнять части одной операции, в то время как лечащий хирург работает со вторым пациентом в другой операционной. Иногда старших хирургов нет даже в операционной и они принимают пациентов в другом месте.
Больницы решают, разрешать ли практику, и несут основную ответственность за ее соблюдение. Правила выставления счетов Medicare разрешают это до тех пор, пока лечащий хирург присутствует во время критической части каждой операции – и эта часть определяется хирургом. И хотя это происходит во многих специальностях, считается, что двойное бронирование наиболее распространено в ортопедии, кардиохирургии и нейрохирургии.
Проблема была катапультирована в общественное сознание в октябре 2015 года в результате исчерпывающего расследования параллельной операции в знаменитой Массачусетской больнице общего профиля в Гарварде, проводимой The Boston Globe. Правдивость этой истории яростно оспаривается официальными лицами больниц, которые защищают свою помощь как безопасную и уместную.
В статье подробно описаны опасения некоторых врачей и другого персонала больницы по поводу осложнений – в том числе одного пациента, который был парализован, и двух, которые умерли, – возможно, связанных с двойным бронированием в течение 10-летнего периода. В нем описаны пациенты, ожидающие под наркозом в течение длительного времени, и хирурги, которых невозможно найти, оставляя резидентов или стипендиатов выполнять операции без надзора.
Пациенты, подписавшие стандартные формы согласия, сказали, что им не сказали, что их операции были дважды записаны; некоторые сказали, что никогда бы не согласились, если бы знали.
Эта практика также широко использовалась в делах в Южной Флориде, Нэшвилле и, совсем недавно, в Сиэтле.
Критики этой практики, включая некоторых хирургов и защитников безопасности пациентов, говорят, что двойное резервирование увеличивает ненужный риск, подрывает доверие и в первую очередь обогащает специалистов. Они говорят, что операция – это не сдельная работа, и ее нельзя планировать, как поезда: нередки непредвиденные осложнения.
Все пациенты "заслуживают единственного и безраздельного внимания хирурга, и это превосходит все другие соображения," сказал Майкл Малхолланд, заведующий кафедрой хирургии в системе здравоохранения Мичиганского университета, которая десять лет назад прекратила двойное бронирование. По словам Малхолланда, хирурги могут покинуть палату, когда разрез пациента закрывается. Компьютеризированная система регистрирует вход и выход врача.
"Бесполезно проверять хирурга, если его даже не будет в палате," сказала Лиза МакГифферт, директор Проекта безопасных пациентов Союза потребителей. "Все мы знаем об опасностях многозадачности. Это добавляет уровень опасности, если к вам входит и выходит самый опытный человек."
Хирург-ортопед из Индианы Джеймс Рикерт рассматривает двойное резервирование как своего рода приманку. "Единственная причина, по которой это продолжается, – это то, что пациенты спят," сказал Рикерт, президент Общества ортопедии, ориентированной на пациента, группы врачей.
"Наличие парня, которым вы можете управлять двумя комнатами, помогает увеличить ваш доход," добавил он. "Вы можете выставить счет за шесть процедур: вы делаете три, а парень – три." Критическая часть операции, требуемая Medicare и назначенная хирургом, может означать: "обкатка и проверка двух саморезов в течение 10 секунд."
Защитники практики, которая была предметом нескольких исследований с неоднозначными результатами, говорят, что это можно делать безопасно и позволяет большему количеству пациентов получать помощь.
"Для нас чрезвычайно важно, чтобы (все операции) проводились качественно," сказал Питер Данн, исполнительный медицинский директор отдела периоперационного администрирования Mass General. В недавнем интервью Данн сказал, что сотрудники его больницы "никогда не отслеживал проблему качества" к сопутствующей хирургии, которая включает меньшее количество процедур.
По словам Данна, Mass General соблюдает все применимые правила и нормы. Больница теперь прямо требует от врачей информировать пациентов, если операция будет перекрываться в рамках процесса получения согласия, который может происходить непосредственно перед началом операции.
В январе бостонское жюри установило, что хирург позвоночника Mass General, который не проинформировал 45-летнего финансового аналитика о том, что он управляет двумя кабинетами, не несет ответственности за последующую квадриплегию пациента.
—
Никто не знает, сколько из 4900 больниц страны, которые получают выплаты по программе Medicare, около 1000 из которых являются учебными больницами, допускают такую практику, отметил в недавнем отчете Финансовый комитет Сената. Комитет призвал больницы принять более строгие правила и формы согласия, выходящие за рамки непрозрачных шаблонных заявлений, которые предоставляют широкое разрешение без указания того, кто что делает. В отчете также отмечалось, что параллельная операция может также проводиться в центрах амбулаторной хирургии и больницах без обучения, и что она может включать пациентов, не охваченных программой Medicare.
Практика удивила некоторых врачей первичной медико-санитарной помощи и опытного специалиста по медицинской этике.
"Я точно знал, что для многих процедур могут быть задействованы резиденты," сказал Артур Каплан, профессор биоэтики Медицинской школы Нью-Йоркского университета. (Медицинский центр NYU Langone не разрешает одновременное хирургическое вмешательство.) "Но меня немного опешило, что в палате не оказалось лечащего хирурга."
Сторонники говорят, что перекрывающиеся операции могут повысить эффективность и лучше использовать драгоценное время хирурга.
"Большая часть операций проводится в команде," сказал Дэвид Хойт, исполнительный директор Американского колледжа хирургов (ACS), который в прошлом году выпустил руководящие принципы, регулирующие параллельные операции. Во многом аналогично правилам Medicare, в руководстве говорится, что хирурги должны информировать пациентов о дублирующих операциях.
Роберт Сима, колоректальный хирург и медицинский директор по исследованиям хирургических результатов в клинике Мэйо, соглашается. По его словам, с момента создания Мэйо более 100 лет назад операция наложения была безопасно использована. Недавнее исследование, в котором он был соавтором, показало, что 11000 перекрывающихся операций в Мейо не имели более высокого уровня смертности, чем неперекрывающиеся операции.
По словам Симы, предоставление возможности квалифицированным младшим врачам выполнять отдельные части операции жизненно важно для "обучение нового поколения хирургов." По его словам, определение того, какая часть операции является критической, должно быть оставлено на усмотрение отдельного хирурга, а не Medicare или страховщики, поскольку это может варьироваться от пациента к пациенту.
Но L.D. Бритт, бывший президент ACS и заведующий кафедрой хирургии в Медицинской школе Восточной Вирджинии в Норфолке, говорит, что эффективность имеет мало общего с параллелизмом. "Если вы не закроете, этот хирург должен быть там," он сказал. "Большинство (хирургов) делают это ради образа жизни."
Рикерт и Бритт из Индианы говорят, что их беспокоит то, что они считают двойным стандартом: очень немногие хирурги согласились бы на практику для себя или родственника. "Это случается с пациентом Medicaid," Рикерт сказал, "не жена партнера."
Он выступает за то, чтобы Medicare и страховые компании определили критическую часть, требующую присутствия лечащего хирурга, как все, что находится между выполнением разреза и началом его закрытия, задачей, часто выполняемой резидентами. "Критические компоненты не должны зависеть от того, есть ли у хирурга билеты в оперу на ночь."
—
Некоторые хирурги говорят, что их беспокоит сходство двойного бронирования с практикой, известной как "призрачная хирургия," в котором пациенты узнают, обычно после того, как что-то идет не так, что их операцию выполнил кто-то, кроме нанятого ими хирурга.
В апреле жюри Сиэтла присудило анестезиологу и ее мужу 8 долларов.5 миллионов за неудачную операцию на брюшной полости, которая изуродовала его пенис. После его операции пара обнаружила, что важнейшая часть процедуры была выполнена парнем, а не старшим хирургом, которому он дал явное согласие.
"Я всегда гордился тем, что говорил пациентам, что буду рядом с того момента, как они засыпают, и до того момента, как они проснутся," сказал Стэнли Шапшей, хирург головы и шеи из Олбани, штат Нью-Йорк.Y., кто является соавтором редакционной статьи 2016 года против одновременной хирургии.
Во время "не критично" части операции, особенно если резидент или сотрудник находится без присмотра, – сказал Шапшай, профессор отоларингологии в Медицинском колледже Олбани. По его словам, крупную артерию или нерв можно перерезать случайно. "К моменту прибытия хирурга повреждение уже нанесено."
Стажеры, заметил Шапшай, различаются. "Некоторые из них очень хороши, некоторые в порядке, а некоторым нужно больше опыта."
Его мнение было подкреплено его опытом в больнице на юго-востоке несколько лет назад. Старший хирург, которого он посетил, ушел посреди операции, после того, как сказал семье, что операция прошла хорошо. Пока он и Шапшай пили кофе, хирург получил срочный вызов и был вынужден срочно вернуться в операционную, чтобы решить серьезную проблему с дыханием. Позже семье сказали только то, что произошло неожиданное событие, а не то, что дежурный вышел из комнаты.
"Это очень ясно показало мне, что вы не покидаете операционную, пока пациент не покинет операционную," Шапшай сказал.
Адекватное информированное согласие имеет важное значение, сказал Робин Даймонд, старший вице-президент по безопасности пациентов и управлению рисками в Doctors Company, калифорнийской страховой компании, которая начала отслеживать иски о халатности, связанные с перекрывающимися операциями. Она ожидает, что число таких исков увеличится.
"Я думаю, что это можно сделать безопасно и во многих случаях безопасно," сказал Даймонд, у которого есть дипломы медсестры и юриспруденции. Но хирурги, которые планируют управлять двумя кабинетами, должны получить явное согласие пациентов по крайней мере за неделю до операции, сказала она, а не за день до или в день, как это принято, чтобы дать время пересмотреть.
"Основное право пациента знать" кто делает их операцию, сказал Даймонд.
Пациенты, похоже, не в восторге от совмещенных операций. Недавнее исследование, основанное на онлайн-опросе ученых из Гарварда, показало, что менее 4 процентов из 1454 человек слышали о параллельной операции, и только 31 процент поддержали эту практику; 95% заявили, что об этом следует сообщать заранее.
—
После провала в Mass General официальные лица U.Ва. решил, что пора в значительной степени исключить одновременное хирургическое вмешательство по всем специальностям; практика была наиболее распространена в ортопедии.
В обмен на прекращение одновременных операций руководители больниц согласились с тем, что хирурги-ортопеды не будут "обездоленный," сказал Ричард Шеннон, исполнительный вице-президент по вопросам здравоохранения U.Ва. Часть процесса включала пересмотр схемы планирования операций.
"Это был важный тревожный звонок," Шеннон сказал о противоречии. "Мы хотели переработать нашу систему, чтобы исключить риск" как часть более масштабной кампании по обеспечению безопасности пациентов.
По словам Шеннона, отказ от большинства одновременных процедур фактически привел к увеличению числа операций на 560 операций в 2016 году по сравнению с 2015 годом с использованием того же количества операционных. "Параллелизм маскировал проблему эффективности," сказал Шеннон, который планирует опубликовать результаты U.Ва.усилия. "Было много отходов."
"Это развенчивает городскую легенду" По его словам, операция с перекрытием более эффективна. "Как и многие другие вещи в сфере здравоохранения, если вы примените строгий и дисциплинированный подход, вы можете получить неожиданный ответ."
Рикерт и другие советуют пациентам, которые хотят избежать дублирования, задавать подробные вопросы заранее и помещать свой запрос в письменной форме и в форме согласия.
"Если вы скажете: «Я хочу, чтобы операцию делали только вы», врачи, как правило, это сделают," Рикерт сказал. "Они хотят бизнес."
Он также рекомендует спросить, "Вы собираетесь быть в комнате все время во время моей операции??" а затем повторить это утверждение перед медсестрами операционной в день операции. "Если врач не хочет сказать «да», голосуйте ногами."
Если хирург говорит, что он или она будет "настоящее время" или "Сразу Доступные," пациент должен спросить, что это значит. Это может означать, что хирург находится где-то в обширном кампусе больницы, но не в вашей операционной или даже рядом с ней.