Хроническая болезнь почек (ХБП) связана со значительно повышенным риском развития атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ). Соответственно, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается даже на самых ранних стадиях ХБП. В общей популяции и у пациентов с ХЗП высокие уровни холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП) в плазме критически важны для инициации и прогрессирования атеросклеротических сосудистых поражений. Кроме того, документально подтверждено, что ЛПНП, накапливающиеся в сосудистой стенке, подвержены посттрансляционной модификации, например, за счет окисления или карбамилирования, что особенно актуально для пациентов с ХБП.
Снижение уровня холестерина ЛПНП с помощью статинов и / или эзетимиба представляет собой золотой стандарт гиполипидемической терапии с большим количеством доказательств из нескольких крупных клинических испытаний. Терапия статинами снижает сердечно-сосудистые события как у пациентов с нормальной, так и с нарушенной функцией почек, в то время как доказательства для пациентов, находящихся на поддерживающем гемодиализе, довольно слабые. Более того, снижение функции почек может представлять собой фактор риска неблагоприятных исходов, связанных со статинами, таких как миопатия.
Ингибирование пропротеинконвертазы сериновой протеазы субтилизин / кексин типа 9 (PCSK9) представляет собой новый гиполипидемический инструмент, непосредственно модулирующий метаболизм ЛПНП в печени. Белок PCSK9 снижает экспрессию рецептора ЛПНП (ЛПНП) на поверхности клеток печени и, таким образом, снижает клеточное поглощение ЛПНП и, следовательно, его выведение из кровотока. В настоящее время моноклональные антитела эволокумаб и алирокумаб являются одобренными ингибиторами PCSK9. Несмотря на максимально переносимую терапию статинами, они эффективно снижают уровень ХС-ЛПНП в плазме без каких-либо серьезных побочных эффектов.
Более того, в крупных клинических испытаниях было доказано, что оба антитела снижают сердечно-сосудистые события. Примечательно, что способность снижать уровень ЛПНП не зависела от исходной функции почек, а также была эффективной у пациентов с умеренной ХБП. Однако пациенты с тяжелым нарушением функции почек — i.е. население с самым высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний – исключено из этих испытаний. Необходимо определить значимость ЛПНП-независимых эффектов ингибиторов PCSK9, таких как снижение уровня липопротеинов (а) или уменьшение дислипидемии у пациентов с нефротическим синдромом.
"В частности, у пациентов с запущенной ХБП высокие ежегодные затраты на терапию ингибиторами PCSK9 должны быть сбалансированы со слабыми доказательствами пользы," объясняет Тимотеус Шпеер, автор-корреспондент обзора PCSK9 при заболеваниях почек. "Специфические исследования у пациентов с ХБП являются обязательными для доказательства эффективности и безопасности ингибиторов PCSK9 и определения их способности улучшать исходы у этих пациентов."