Злоупотребление опиумными продуктами, полученными из растений мака, восходит к столетиям, но сегодня мы являемся свидетелями первого случая широко распространенного злоупотребления законными, прописанными лекарствами, которые, хотя структурно схожи с незаконными опиоидами, такими как героин, используются в здоровой медицинской практике.
Итак, как мы сюда попали?
Мы можем проследить корни сегодняшней эпидемии до двух благих намерений изменений в том, как мы лечим боль: раннее распознавание и упреждающее лечение боли и введение оксиконтина, первого опиоидного обезболивающего с пролонгированным действием.
Боль как пятый жизненный признак
Пятнадцать лет назад в отчете Совместной комиссии по аккредитации медицинских организаций, признанного на национальном уровне медицинского общества, которое аккредитует больницы, подчеркивалось, что в Соединенных Штатах к боли обращаются очень мало. В отчете рекомендуется, чтобы врачи регулярно оценивали боль при каждом посещении пациента. Также было высказано предположение, что опиоиды можно было бы эффективно и более широко использовать, не опасаясь зависимости. Последнее предположение было совершенно ошибочным, как мы теперь понимаем. Отчет был частью тенденции в медицине 1980-х и 1990-х годов к более активному лечению боли.
Отчет получил широкую огласку, и сегодня широко признано, что он привел к массовому – а иногда и неуместному – увеличению использования рецептурных опиоидных препаратов для лечения боли.
Из-за того, что врачи прописали все больше опиоидов, некоторые из них были перенаправлены из легальной цепочки поставок – через кражу из аптечек или торговлю на черном рынке – на улицу для незаконного использования. По мере того, как утекала все больше опиоидов, все больше людей начинали экспериментировать с ними в развлекательных целях.
Это увеличение предложения, безусловно, объясняет большую часть нынешней эпидемии злоупотребления опиоидами, но не объясняет ее полностью.
Введение оксиконтина
Вторым важным фактором было введение в 1996 году препарата с пролонгированным высвобождением сильнодействующего опиоидного оксикодона. Вы можете знать этот препарат по его торговой марке, Оксиконтин. На самом деле, вам могли прописать его после операции.
Препарат был разработан для облегчения боли в течение 12-24 часов по сравнению с 4 часами или около того для препарата с немедленным высвобождением. Это означало, что пациенты, страдающие от боли, могли просто принимать одну или две таблетки в день, вместо того, чтобы не забывать принимать лекарство с немедленным высвобождением каждые четыре часа или около того. Это также означало, что таблетки Оксиконтина содержали большое количество оксикодона – гораздо больше, чем можно было бы найти в нескольких отдельных таблетках с немедленным высвобождением.
И в течение 48 часов после выпуска Оксиконтина на рынок потребители наркотиков осознали, что измельчение таблетки может легко нарушить формулировку с пролонгированным высвобождением, делая чистый препарат доступным в больших количествах, без вредных добавок, таких как парацетамол, который у большинства лиц, злоупотребляющих наркотиками в развлекательных целях и хронических. вызывают раздражение, особенно если вводят его внутривенно. Это сделало его привлекательным вариантом для тех, кто хотел нюхать или колоть наркотики. Удивительно, но ни производитель, ни Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов не предвидели такой возможности.
Purdue, компания, владеющая патентом на препарат, продолжала продавать его как имеющее низкий потенциал злоупотребления, подчеркивая, что пациентам необходимо принимать меньше таблеток в день, чем при использовании препаратов с немедленным высвобождением.
К 2012 году Оксиконтин составлял 30 процентов рынка обезболивающих.
Изменения в лечении боли, внесенные в отчет Совместной комиссии, привели к увеличению числа рецептов на опиоиды в США.S., и увеличение количества рецептов на этот конкретный опиоид в высоких дозах помогло вывести на рынок беспрецедентное количество рецептурных лекарств, создав целую новую популяцию потребителей опиоидов.
Что такого о лекарствах, отпускаемых по рецепту?
По сравнению с героином и той стигмой, которую он несет, рецептурные лекарства считаются безопасными. Они имеют постоянную чистоту и дозу, и их относительно легко получить у наркодилеров. По крайней мере, на протяжении 1990-х и 2000-х годов в обществе было мало стигматизации, связанной с проглатыванием разрешенных по медицинским показаниям наркотиков.
Ирония заключается в том, что злоупотребление опиоидами по рецепту на самом деле было связано с увеличением числа потребителей героина. Люди, зависимые от опиоидов, отпускаемых по рецепту, могут попробовать героин, потому что он дешевле и доступнее, часто используя их взаимозаменяемо, в зависимости от того, что легче достать. Однако количество людей, которые переходят исключительно на героин, относительно невелико.
Большинство людей, злоупотребляющих опиоидными препаратами, проглатывают их целиком. Остальные фыркают или вводят эти наркотики инъекционным путем, что намного опаснее. Фырканье, например, приводит к разрушению носовых ходов, среди других проблем, тогда как внутривенная инъекция – и обычная практика совместного использования игл – может передавать переносимые с кровью патогены, ВИЧ и гепатит С (в настоящее время это национальная проблема масштабов эпидемии).
Хотя люди также могут получить кайф, просто проглотив таблетки, у инъекционных или вдыхаемых наркотиков потенциал привыкания намного выше. Имеются веские доказательства того, что лекарства, которые быстро воздействуют на мозг через фырканье и особенно через внутривенное введение, вызывают гораздо большее привыкание, и от них труднее отказаться.
Что делают власти, чтобы остановить эпидемию?
Правительство и регулирующие органы, такие как Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, пытаются обуздать эпидемию, отчасти за счет ужесточения доступа к опиоидам, отпускаемым по рецепту. Центры по контролю и профилактике заболеваний недавно выпустили новое руководство по назначению опиоидов для лечения хронической боли, направленное на предотвращение злоупотребления и передозировки. Будут ли поддержаны эти рекомендации основными медицинскими ассоциациями, еще неизвестно.
Например, местные и общенациональные меры пресечения неэтичных докторов "таблеточные мельницы," клиники, единственной целью которых является предоставление рецептов на опиоиды потребителям и дилерам.
Кроме того, программы мониторинга рецептов помогли выявить нерегулярную практику назначения лекарств.
В 2010 году была выпущена лекарственная форма оксиконтина, предотвращающая злоупотребление (ADF), которая заменила исходную формулировку. ADF предотвращает высвобождение полной дозы опиоида, если таблетка раздроблена или растворена в каком-либо растворителе, что снижает стимул нюхать или принимать наркотики внутривенно. Эти составы сократили злоупотребления, но сами по себе не решат эпидемию. Большинство людей, пристрастившихся к рецептурным опиоидам, все равно глотают таблетки вместо того, чтобы нюхать или вводить их инъекционным путем, а технология сдерживания злоупотребления неэффективна, когда препарат проглатывается целиком.
И, как и в случае с выпуском оригинального препарата Оксиконтина в 1990-х годах, на веб-сайтах присутствуют потребители наркотиков с процедурами, необходимыми для "поражение" механизмы ADF, хотя они трудозатратны и занимают немного больше времени.
Должны ли мы просто ограничить использование опиоидных обезболивающих??
Прочитав все это, вы, возможно, задаетесь вопросом, почему мы просто не сократили использование опиоидов для обезболивания до минимума? Этот шаг, безусловно, поможет сократить предложение опиоидов и замедлить неизбежную утечку в нетерапевтических целях. Однако это будет дорого стоить.
Миллионы американцев страдают от острой или хронической боли, и, несмотря на возможность злоупотребления, опиоидные препараты остаются наиболее эффективными лекарствами на рынке для лечения боли, хотя есть некоторые, кто не согласен с их долгосрочным применением.
И большинство людей, получающих рецепт на опиоиды, не становятся зависимыми. Возвращение к ограничению терапевтического использования, чтобы уберечь их от небольшой части людей, которые злоупотребляли бы ими, означает, что миллионы людей не получат адекватного обезболивания. Это недопустимый компромисс.
Новые обезболивающие, которые могут лечить боль, а также опиоиды, но не вызывают у людей кайфа, кажутся идеальным решением.
Уже почти 100 лет предпринимаются согласованные усилия по разработке наркотического средства, обладающего всей эффективностью существующих лекарств, но без возможности злоупотребления. К сожалению, эта попытка, можно смело заключить, не увенчалась успехом. Короче говоря, похоже, что два свойства – обезболивание и жестокое обращение – неразрывно связаны.
В интересах общественного здравоохранения мы должны изучить более эффективные способы управления болью с помощью этих препаратов и, в частности, определить, какие люди могут злоупотреблять своими лекарствами, прежде чем начинать опиоидную терапию.