Ссылаясь на отсутствие четких руководящих принципов для заказа переливания крови во время операции, исследователи Джона Хопкинса говорят, что новое исследование подтверждает, что все еще существуют широкие различия в использовании переливаний и частое использование перелитой крови у пациентов, которые в ней не нуждаются.
В результате чрезмерное использование крови является проблематичным, говорят исследователи, потому что кровь является дефицитным и дорогим ресурсом, а также потому, что недавние исследования показали, что хирургические пациенты чувствуют себя не лучше, а могут делать хуже, если переливать кровь преждевременно или без надобности. "Переливание не так безопасно, как думают люди," говорит Стивен М. Фрэнк, М.D., руководитель исследования, описанного в журнале Anesthesiology.
"За последние пять лет исследования подтвердили, что сдавать меньше крови, чем мы привыкли, и наши исследования показывают, что практикующие врачи не догнали," говорит Фрэнк, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии Медицинской школы Университета Джона Хопкинса. "Консервация крови – одна из немногих областей медицины, где можно одновременно улучшить результаты, снизить риски и сэкономить средства. Ничто не говорит о том, что лучше дать пациенту больше крови, чем необходимо."
Исключением, по словам Фрэнка, являются случаи травмы, кровотечения или того и другого, когда быстрое вливание крови может спасти жизнь.
По словам Фрэнка, общие рекомендации трех различных медицинских обществ определяют, когда у хирургического пациента должна быть кровь, но они, как правило, расплывчаты. У здорового взрослого человека нормальный уровень гемоглобина ?? количество красных кровяных телец, переносящих кислород по телу ?? составляет примерно 14 граммов на децилитр. В рекомендациях указано, что, когда уровень гемоглобина пациента падает ниже шести или семи граммов на децилитр, пациенту будет полезно переливание крови, а если уровни выше 10, пациенту не потребуется переливание. Но когда уровни в крови находятся между ними, нет единого мнения о том, что делать.
Недавние исследования, по словам Фрэнка, показывают, что врачи могут безопасно подождать, пока уровень гемоглобина упадет до семи или восьми, перед переливанием, даже у некоторых из самых тяжелых пациентов.
Комитет Министерства здравоохранения и социальных служб в прошлом году пожаловался на "как чрезмерное, так и неправильное использование переливания крови в U.S.," отметил, что "переливание крови сопряжено со значительным риском, который может перевесить его преимущества в некоторых условиях," и заявил, что неправильное использование увеличивает ненужные затраты.
Для нового исследования Фрэнк и его коллеги изучили электронные анестезиологические записи более 48000 хирургических пациентов в больнице Джона Хопкинса за 18 месяцев с февраля 2010 года по август 2011 года. Всего 2981 пациент (6.2 процента) получали переливание крови во время операции. Исследователи обнаружили большие различия между хирургами и анестезиологами по сравнению с их коллегами и тем, как быстро они заказывают кровь.
Например, пациенты, перенесшие операции на сердце, получали кровь в гораздо более низких триггерных точках по сравнению с пациентами, перенесшими другие операции. С другой стороны, пациенты, перенесшие операцию по поводу рака поджелудочной железы, ортопедических проблем и аневризм аорты, получали кровь в более высоких триггерных точках, часто с концентрацией 10 граммов на децилитр или выше. По словам Фрэнка, количество переливаемой крови не коррелировало четко с тем, насколько больными были пациенты, или с тем, сколько крови обычно теряется во время определенных типов хирургических вмешательств. По его словам, кровь теряется во время многих операций, хотя уровень гемоглобина не часто падает до уровня, когда необходимо переливание крови.
Переливание крови, при котором вводится инородное вещество "пересадить" в организм, инициирует ряд сложных иммунных реакций. У пациентов часто вырабатываются антитела к перелитым эритроцитам, что затрудняет поиск соответствия, если в будущем понадобятся переливания. Перелитая кровь также оказывает подавляющее действие на иммунную систему, что увеличивает риск инфекций, включая пневмонию и сепсис, – говорит он. Фрэнк также цитирует исследование, показывающее, что риск рецидива рака у пациентов, перенесших онкологические операции и получивших переливание, увеличился на 42%.
Кровь в дефиците и она дорогая, – говорит Фрэнк. Например, покупка единицы крови у Американского Красного Креста стоит 278 долларов, а приобретение, тестирование, хранение и транспортировка некоммерческой организации – 1100 долларов. Medicare платит всего 180 долларов за эту единицу крови.
Фрэнк говорит, что решение о том, когда делать переливание крови во время операции, принимается совместно хирургом и анестезиологом, но за переливание крови отвечает анестезиолог. У хирурга и анестезиолога могут быть разные мнения о том, когда необходимо переливание крови. По его словам, обсуждение триггерных точек переливания крови в идеале следует проводить до операции, поскольку уже слишком поздно принимать решения, когда операция уже начата.
Исследование Фрэнка в Johns Hopkins составило список использования крови и триггерных точек для каждого отдельного хирурга и анестезиолога. Фрэнк недавно сказал хирургу Хопкинса, который чаще всего использует кровь, что он разделяет это различие и объяснил причины, по которым он может захотеть подождать, пока уровень гемоглобина не снизится, прежде чем заказывать переливание. За два месяца до их разговора 30% пациентов этого хирурга сделали переливание крови. В течение двух месяцев после этого только 18 процентов.
После того, как Фрэнк представил свое исследование в хирургическом отделении Джонса Хопкинса, директор сказал собравшимся хирургам, что, хотя большинство из них были обучены переливать кровь при падении уровня гемоглобина ниже 10, переход на триггер, равный семи или восьми, имеет смысл.
"Многие из наших практик передаются из поколения в поколение," Фрэнк говорит.
Хотя исследование Фрэнка сосредоточено только на одной больнице, он говорит, что отсутствие последовательных рекомендаций по заказу крови подвергает пациентов риску по всей стране.
Придумать точный алгоритм времени переливания крови невозможно, так как каждая ситуация и каждая отдельная операция индивидуальны. Но Фрэнк считает, что для пациентов лучше всего стараться переливать меньше крови, когда это возможно.