Миллионы американцев, которые ежедневно принимают таблетки для снижения уровня холестерина или артериального давления, обычно не считают себя "больной." Они верят, что лечат одно – высокий уровень холестерина или кровяное давление – и помогают предотвратить нечто худшее: сердечный приступ или инсульт.
Для женщин, которые беспокоятся о том, чтобы стать часто цитируемым "1 из 8" у которой в течение жизни разовьется рак груди, два хорошо зарекомендовавших себя лекарства могут сделать от рака груди то же, что статины и препараты артериального давления делают при сердечных приступах и инсультах: снижают вероятность того, что это произойдет.
Сердечно-сосудистые препараты активно рекламируются, широко прописываются и свободно обсуждаются среди друзей и коллег. Препараты для профилактики рака груди практически не заметны на фармацевтическом рынке Америки.
Эти контрастирующие изображения являются загадкой для многих врачей и исследователей, которые всю свою карьеру работали над искоренением такого бедствия, как инвазивный рак груди – диагноз, поставленный более чем 192 000 американок в прошлом году. В 2009 году в США от рака груди умерло около 40 000 женщин.
"Меня это постоянно удивляло," говорит доктор. Рябина Т. Хлебовски, эксперт по раку груди в Медицинском центре Harbour-UCLA в Торрансе, Калифорния. "Врачи чаще спрашивают женщин о лекарствах для наращивания ресниц, чем о лекарствах, которые могут снизить риск рака груди."
И это несмотря на то, что ряд уважаемых исследований показал, что у некоторых женщин с риском рака груди выше среднего два широко доступных препарата – тамоксифен и ралоксифен – могут снизить эту вероятность примерно вдвое. Тамоксифен – химиотерапевтический препарат для пациентов с раком груди; ралоксифен, продаваемый с 1998 года как Evista, более известен как препарат от остеопороза, который женщины могут принимать после менопаузы.
В ближайшие годы исследователи ожидают, что новый класс лекарств – ингибиторы ароматазы – может оказаться даже более эффективным, чем ралоксифен и тамоксифен, в снижении риска рака груди, сократив его на 70 процентов.
Так почему же, учитывая страх, который так много женщин испытывают по поводу этой болезни, люди не устремляются к лекарствам?? Причины различны – включая оптимизм, недоверие и непонимание того, как рассчитывается риск рака груди.
Ни один из лекарств, одобренных для профилактики, не является чудо-лекарством, которое было бы совершенно эффективным и не имело побочных эффектов. Оба повышают риск инсульта, образования тромбов, рака эндометрия, а при приеме тамоксифена – катаракты. Оба могут иметь неприятные побочные эффекты, такие как приливы и сухость влагалища. Следовательно, прием любого препарата в течение многих лет не является беспочвенным решением даже для женщины, у которой в силу возраста, семейного анамнеза и перенесенного заболевания молочной железы больше, чем у большинства, может развиться инвазивный рак молочной железы. Но для подходящей женщины, чей жизненный риск намного выше среднего, многие специалисты по раку груди говорят, что эти лекарства выглядят довольно легко.
Тем не менее, среди женщин, которые осведомлены о своем риске выше среднего и консультируются по этому поводу со специалистом, немногим более 3 из 10 выбирают лекарства для снижения своего риска.
"Эти лекарства до сих пор использовались недостаточно по любым стандартам," говорит доктор. Ларри Викерхэм, профессор онкологии Медицинского факультета Дрексельского университета в Филадельфии.
Эксперты говорят, что это особенно удивительно, учитывая, что женщины обычно переоценивают риск рака груди. Большинство женщин слышали, как группы правозащитников цитируют тревожную статистику о том, что женщина из США.S. имеет 1 из 8 или 12.5 процентов – вероятность развития рака груди в течение жизни. И каждый знает кого-то – родственника, друга, соседа или знаменитость – которому недавно поставили диагноз. Такие факторы имеют тенденцию раздувать представления женщин об их личном риске.
В одном показательном исследовании 2009 года 632 женщины, которые, как считается, будут иметь высокий риск развития рака груди в следующие пять лет, получили всестороннюю оценку рисков и преимуществ, которые они могут ожидать от тамоксифена. В то время как 29 процентов сказали, что они, вероятно, поговорили бы со своим врачом о препарате, только 6 процентов сказали, что думали, что будут его принимать. Три месяца спустя менее 1% начали его принимать, и только 6% спросили об этом своего врача.
"Люди не всегда были уверены, что выгода реальна или что она применима к ним," говорит соавтор исследования Анджела Фагерлин, психолог из Мичиганского университета. И тут есть подозрение. Фагерлин говорит, что недавно ее поразили онлайн-комментарии, опубликованные в ответ на передовую статью в газете, которую она написала о лекарствах.
"Они сказали: «Посмотрите на заместительную гормональную терапию – они утверждали, что она нам поможет, и посмотрите, что произошло»" Фагерлин говорит. "Ненависть и недоверие к фармацевтическим компаниям просто поразили."
___
Бекки Гэннон, 58-летняя медсестра из Эванс-Сити, штат Пенсильвания., балансирует на острие ножа между надеждой на лучшее и попыткой предотвратить худшее. Ее матери диагностировали рак груди в 70 лет, и она умерла от рецидива 10 лет спустя. Ее сестре поставили диагноз инвазивный рак груди в 39 лет.
Когда больница общего профиля Аллегени в Питтсбурге, где работает Гэннон, разместила объявление с приглашением женщин с высоким риском рака груди для участия в исследовании, она была заинтригована. Она получила исчерпывающий инструктаж о плюсах и минусах применения ралоксифена или тамоксифена для снижения риска.
Но она решила пока не торопиться. Она была обеспокоена опытом ее подруги с тамоксифеном после диагноза рака груди, включая множество неприятных побочных эффектов. Она говорит, что более восприимчива к ралоксифену, который ее сестра принимает от остеопороза.
Но Гэннон следит за ее здоровьем – тщательно питается, регулярно занимается спортом, редко употребляет алкоголь – и является общепризнанным оптимистом. Она питает надежду, что с ней не случится рака груди. По ее словам, учитывая такой образ мышления, трудно представить себе ежедневный прием таблеток.
В "калькуляторы рисков" которые используются для оценки уязвимости женщины к раку груди, также могут заставить людей скептически относиться к необходимости профилактических мер.
Медицинские работники в значительной степени полагаются на Инструмент оценки риска рака груди, более известный как модель Гейл, который оценивает риск развития инвазивного рака груди у женщины в ближайшие пять лет. Поскольку болезнь чаще поражает женщин с возрастом, молодые женщины часто приветствуют ее "Гейл" номер с облегчением, даже если она не должна.
Например, 50-летняя женщина, которой сказали, что у нее 1 балл.7-процентная вероятность развития рака груди в ближайшие пять лет может воспринимать ее риск как низкий. Но на самом деле такая женщина подвергается риску выше среднего и считается хорошим кандидатом на профилактическую медикаментозную терапию.
Врачи тоже играют важную роль. Многие врачи-терапевты и гинекологи избегают вводить новые лекарственные препараты для женщин, которые кажутся здоровыми. У них также мало времени и они плохо подготовлены для комплексной оценки рисков и консультирования, необходимых для принятия решения.
Публичные профили тамоксифена и ралоксифена также не вызывают у женщин симпатии к ним. Когда такие женщины, как Бекки Гэннон, слышат "тамоксифен," многие узнают название лекарства от рака, которое принимала их мать или тетя. "Тот факт, что это лекарство от рака … есть стигма," психолог Анжела Фагерлин говорит. "Вы думаете: «Я, должно быть, больной человек, потому что я принимаю этот препарат».’"
Ралоксифен не страдает этой проблемой: с 1998 года его широко рекомендуют многим из 12 миллионов женщин, страдающих остеопорозом, и примерно 40 миллионам женщин с низкой костной массой или остеопенией.
Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов предоставило Эли Лилли & Co. разрешение в 2007 году продавать препарат для профилактики рака груди. Но подход Лилли на удивление сдержан: в ее рекламе просто говорится об эффективности ралоксифена в снижении риска рака груди в качестве бонуса для женщин, которые уже принимают его ради своих костей.
Наконец, миссия по профилактике рака груди страдает от основного недостающего звена: четкого способа показать врачу и пациенту, что риск для женщины снижается в результате приема лекарств. Это другая ситуация, чем та, которая существует для статинов и лекарств от артериального давления, для которых улучшенные показатели холестерина и артериального давления дают всем общепринятую меру того, работает ли лекарство.
Исследователи сосредотачиваются на плотности груди как на индикаторе возможного риска. Растущее количество данных показывает, что женщины с менее жирной и более плотной грудью более склонны к развитию инвазивного рака груди. Но ученым еще многое предстоит узнать об этом. "Вся концепция химиопрофилактики рака находится в зачаточном состоянии, и она не идеальна," Wickerham говорит.
Тем не менее, он добавляет, "не так давно у нас была такая же дискуссия о сердечных заболеваниях. Со временем мы поправимся."