Новые исследования показывают, что лечение критически больных пациентов с COVID-19 недорогими стероидами может снизить их риск смерти от болезни на треть. Результаты настолько очевидны, что Всемирная организация здравоохранения изменила свои рекомендации в сентябре. 2 и теперь настоятельно рекомендует кортикостероиды в качестве лечения первой линии для самых тяжелых пациентов.
Однако стероиды небезопасны. Они могут иметь побочные эффекты, и они могут принести больше вреда, чем пользы пациентам с более легкими случаями COVID-19.
Я пульмонолог и врач интенсивной терапии и соавтор одного из трех новых исследований, в которых анализировались данные клинических испытаний, посвященных влиянию стероидов на тысячи пациентов с COVID-19 в критическом и тяжелом состоянии. Вот что нужно знать людям о стероидах для лечения COVID-19.
Кому выгоден прием стероидов?
Важно понимать, что стероиды могут принести пользу самым больным пациентам, госпитализированным с COVID-19, но они не подходят для лечения относительно легких случаев.
В случае COVID-19 и других инфекционных заболеваний есть два ключевых компонента: сама инфекция и реакция организма на эту инфекцию.
У самых тяжелых пациентов реакция иммунной системы настолько сильна, что может повредить органы. Итак, успокоение иммунного ответа может быть важным. Но кому-то, кто болен менее серьезно, может потребоваться иммунная реакция организма, чтобы предотвратить обострение инфекции. Вы не захотите вмешиваться в иммунный ответ, если он не причиняет вред пациенту.
Как кортикостероиды помогают тяжелобольным?
Когда инфекция вызывает воспалительную реакцию, активируются специализированные лейкоциты, которые ищут вирус или бактерии и уничтожают их. Это скорее эффект бомбы, чем прицельный ракетный удар – иммунные клетки атакуют широко, и создаваемое воспаление может повредить другие клетки поблизости.
Эта реакция может выйти из-под контроля и продолжаться даже после того, как инфекционный агент исчезнет. При действительно обильном иммунном ответе у пациента может быть дыхательная недостаточность и он может оказаться на искусственной вентиляции легких, или у него может быть недостаточность кровообращения и в конечном итоге он попадет в шок, или у него может развиться почечная недостаточность из-за шока.
У пациентов с тяжелой формой COVID-19 кортикостероиды, вероятно, способны успокоить воспалительную реакцию и предотвратить прогрессирование поражения органов, потенциально в легких.
Ученый еще не уверен, что именно так работают стероиды. Что мы действительно знаем из новых исследований, так это то, что люди с тяжелой формой COVID-19, особенно с респираторными осложнениями, получают пользу от относительно низких доз кортикостероидов. Комбинированный анализ недавних исследований показал, что уровень смертности через четыре недели после заражения был значительно ниже у пациентов с тяжелой формой COVID-19, получавших стероиды, чем у тех, кто не принимал стероиды.
Почему ВОЗ рекомендует не использовать стероиды в не тяжелых случаях?
Никакое лечение не обходится без риска.
Стероиды – это хорошо известные иммунодепрессанты, которые использовались десятилетиями. Они обычно используются для лечения хронических заболеваний, связанных с воспалением, таких как астма, или аутоиммунных заболеваний, таких как волчанка или ревматоидный артрит. Но могут быть последствия.
Потенциальный вред от использования стероидов в больнице включает повышенный риск бактериальных или грибковых инфекций, гипергликемии, приобретенной мышечной слабости и желудочно-кишечного кровотечения.
Для людей с более легкими случаями COVID-19 прием стероидов может означать увеличение их рисков с небольшой потенциальной пользой.
Длительный прием стероидов также несет в себе другие риски, включая предрасположенность к инфекциям и развитию остеопороза, катаракты и глаукомы. Таким образом, прием стероидов в качестве потенциальной меры профилактики COVID-19 может быть сопряжен со значительным потенциальным риском для здоровых людей.
Несут ли стероиды риск для тяжелобольных??
У пациентов интенсивной терапии, особенно на аппаратах ИВЛ, часто развиваются внутрибольничные инфекции, такие как пневмония или инфекции кровотока, связанные с внутривенными катетерами. Прием кортикостероидов может увеличить риск развития вторичных инфекций у пациента или вызвать мышечную слабость, которая может повлиять на способность пациента выйти из аппарата ИВЛ после исчезновения болезни.
Тем не менее, преимущества стероидов для лечения тяжелобольных пациентов с COVID-19, по-видимому, перевешивают вред.
Насколько велика должна быть доза?
Часть проблемы лечения тяжелобольных пациентов стероидами – определение дозы и времени приема лекарства.
В контексте этого исследования доза стероидов относительно низкая, а также кратковременная. Испытания не показали значительного увеличения побочных эффектов в контексте использования короткого курса относительно низких доз стероидов. Таким образом, в этой популяции пациентов польза перевешивает риск, но риск не равен нулю.
Профиль риска увеличивается с увеличением дозы. Итак, рекомендуется начинать с относительно низких доз, которые были изучены. ВОЗ рекомендует низкие дозы на 7-10 дней.
Какие стероиды наиболее эффективны?
Я не думаю, что имеет значение, какой кортикостероид используется, если стероид имеет некоторую глюкокортикоидную активность.
В исследовании REMAP-CAP рассматривался гидрокортизон. Другое испытание касалось дексаметазона. Другие изучали метилпреднизолон, хотя они были меньше и предоставили меньше данных. Все испытания указывают на одно и то же, предполагая, что противовоспалительная активность глюкокортикоидов является важной характеристикой, а не конкретным стероидом.
Как этот новый совет изменит лечение?
На основании исследований, проведенных на сегодняшний день, госпитализированные пациенты с пневмонией COVID-19, нуждающиеся в кислороде, должны начинать курс с низкими дозами стероидов. Это, безусловно, должно иметь место, если они находятся в отделении интенсивной терапии и нуждаются в более интенсивной поддержке органов, например, на искусственной вентиляции легких, на неинвазивной вентиляции или получении кислорода с высокой скоростью потока.
Однако важно отметить, что на основании данных, которые мы видели до сих пор, не было показано, что стероиды приносят пользу бессимптомным пациентам с COVID-19 или пациентам с легкой формой заболевания без легочных проблем.
Врачам следует рассматривать стероиды в низких дозах как стандарт лечения тяжелобольных пациентов с пневмонией COVID-19.