Если вы пожилой человек, которому в наши дни предстоит серьезная операция, весьма вероятно, что в вашей больнице "табель успеваемости" об их исполнении. Эти отчеты разработаны, чтобы побудить больницы улучшить работу там, где они работают плохо. Это хорошие новости.
Не очень хорошие новости: те "табели" похоже, не улучшают положение пациентов.
Новое исследование, опубликованное сегодня в JAMA командой из Мичиганского университета, не показывает разницы в хирургической безопасности между 263 больницами, принимающими участие в крупных национальных усилиях по обеспечению качества, и 526 аналогичными больницами, которые не участвовали. В исследовании были проанализированы данные 1226000 пожилых людей, зарегистрированных в программе Medicare, которые перенесли одну из 11 крупных операций в этих больницах за десять лет.
Инициатива, получившая название Национальной программы повышения качества хирургии Американского колледжа хирургов или ACS-NSQIP, осуществляется с начала 2000-х годов. Обученные медсестры в участвующих больницах тщательно записывают данные о каждой операции и отправляют их в защищенную центральную базу данных. ACS обрабатывает данные из всех больниц ACS-NSQIP и предоставляет отчеты о качестве, позволяя больницам и врачам видеть, как их общие показатели соотносятся с другими.
Но авторы считают, что одного этого качественного отчета недостаточно для ускорения темпов повышения хирургической безопасности – и для экономии средств.
Это не означает, что такие усилия должны прекратиться или не имеют смысла, они спешат добавить.
Но это указывает на необходимость более активных усилий для обеспечения того, чтобы больницы правильно использовали данные ACS-NSQIP и работали с другими больницами в своем регионе для разработки и распространения данных "лучшие практики" которые приводят к улучшениям в больницах. ACS и другие крупные организации по качеству здравоохранения, такие как Michigan Surgical Quality Collaborative, недавно начали подчеркивать важность сотрудничества.
"Хотя больницы ACS-NSQIP со временем улучшаются, также улучшаются и другие больницы, не участвующие в программе," говорит Николас Осборн, M.D., M.S., ведущий автор исследования и сосудистый хирург в Сердечно-сосудистом центре Frankel UM Health System. "Наше исследование показывает, что ACS-NSQIP – хорошее начало, но отчетности по больницам недостаточно. Детализация, необходимая для повышения качества с использованием этих отчетов, лучше подходит для региональных совместных проектов."
Осборн отмечает, что в данном анализе впервые используется контрольная группа больниц для изучения влияния участия ACS-NSQIP, и что команда сопоставила каждую больницу ACS-NSQIP не с одной, а с двумя контрольными больницами. Пациенты, проходившие лечение в больницах двух типов, в целом были схожи, хотя больницы ACS-NSQIP были больше и выполняли больше операций и с большей вероятностью были некоммерческими или обучающими больницами.
Были проанализированы 11 типов операций: эзофагэктомия, резекция поджелудочной железы, резекция толстой кишки, гастрэктомия, резекция печени, пластика вентральной грыжи, холецистэктомия, аппендэктомия, пластика аневризмы брюшной аорты, шунтирование нижних конечностей и эндартерэктомия сонной артерии.
По словам авторов, отсутствие эффекта от участия в ACS-NSQIP может быть связано со многими причинами, в том числе больницами, возможно, не использовали отчеты для улучшения помощи, или усилия больниц по повышению качества, использующие их данные, могли не повлиять на четыре предметы, оцениваемые в исследовании. Многие больницы могут не иметь инфраструктуры, необходимой для разработки эффективных стратегий улучшения медицинского обслуживания. Кроме того, внешние факторы, такие как меры по повышению безопасности, связанные с возмещением расходов, улучшение медицинского обслуживания во всех больницах или выборочное направление пациентов в больницы с большим объемом операций, также могли сыграть роль в повышении безопасности во всех больницах.
"Знание того, где вы плохо работаете, – важный первый шаг," говорит Осборн. "Но следующий скачок от измерения результатов к улучшению результатов намного сложнее."
Добавляет старший автор Джастин Димик, М.D., Миль / ч, "Совершенно очевидно, что необходимы более совершенные подходы к привлечению хирургов, более совершенные системы поддержки их усилий по изменению и более совершенные инструменты, помогающие им реорганизовать лечение. Будущие национальные и региональные инициативы по повышению качества должны быть направлены не только на обеспечение обратной связи с участниками, но и на создание инфраструктуры для внедрения изменений."
Как проводилось исследование
Используя данные Medicare, исследователи изучили, насколько хорошо больницы удерживают пациентов в возрасте от 65 до 99 лет от смерти в течение 30 дней после операции, от серьезных осложнений, из-за которых они дольше остаются в больнице, от необходимости повторной операции или необходимости в ней. снова попасть в больницу в первый месяц после возвращения домой. Они также изучили стоимость ухода за пациентами, используя формулу для учета общих различий в больничных платежах по всей стране.
Они рассмотрели три года до того, как больницы начали участвовать в ACS-NSQIP, и как минимум два года после регистрации. Затем они сравнили работу больниц ACS-NSQIP с показателями больниц, не входящих в ACS-NSQIP, за тот же период.
Авторы также контролировали многие другие факторы, которые могли повлиять на безопасность и исходы – другие состояния пациентов и факторы, касающиеся больницы, в которой они лечились, такие как коммерческий статус, географический регион, размер койки, статус учебной больницы и городское расположение.
Независимо от того, как они разрезали данные, результат был одинаковым: не было улучшений ни по одному из четырех показателей в больницах ACS-NSQIP по сравнению с аналогичными больницами, не входящими в ACS-NSQIP. Например, до того, как больницы ACS-NSQIP вошли в программу, 4.9 процентов их пожилых пациентов, перенесших эти 11 операций, умерли в течение 30 дней после операции, по сравнению с 5 процентами пациентов в больницах, не участвующих в исследовании. Примерно у каждого десятого пациента возникло осложнение, около 13 процентов вернулись в больницу в течение 30 дней и 0.5% пришлось перенести повторную операцию. Показатели были немного выше в больницах, не входящих в ACS-NSQIP, проанализированных в исследовании.
После трех лет участия в ACS-NSQIP показатели всех четырех показателей снизились в больницах NSQIP, но также снизились в других больницах. Когда исследователи скорректировали улучшение по всем больницам с течением времени, не было статистической разницы между теми, кто лечился в больницах, принимающих участие в ACS-NSQIP, и теми, кто лечился в больницах сравнения.
Стоимость ухода за пациентами после корректировки также была аналогичной – включая оплату первоначального пребывания в больнице, а также оплату дополнительных и внеплановых госпитализаций "выброс" случаи.
Димик, Осборн и соавторы Эндрю Райан, доктор философии.D. и Джиоти Тумма, магистр здравоохранения, являются членами Центра медицинских результатов UM & Политика. Димик и Осборн – члены UM Institute for Healthcare Policy and Innovation. Осборн является членом VA CCMR, а Димик и Райан имеют назначения в UM School of Public Health. Соавтор Лорен Николас, Ph.D., находится в Школе общественного здравоохранения Bloomberg Университета Джонса Хопкинса. Димик является консультантом и имеет долю в компании ArborMetrix, Inc, которая предоставляет программное обеспечение и аналитику для измерения качества и эффективности больниц.