Согласно новому исследованию, широко разрекламированный контрольный список для снижения количества осложнений и смертей во время операции нелегко реализовать ни в странах с высоким, ни в странах с низким уровнем дохода. Маловероятно, что он будет использоваться по назначению в странах, где электроснабжение ненадежно, отсутствуют основные материалы, такие как марля, а продолжительность смены может составлять до 36 часов.
В исследовании, проведенном д-ром Эммой-Луизой Эвелинг и профессором Мэри Диксон-Вудс из Департамента медицинских наук Университета Лестера и Питером Маккалоком из Департамента хирургических наук Наффилда в Оксфордском университете, сравнивалось, насколько составлен контрольный список. используется в операционных в двух английских больницах и одной больнице в Африке к югу от Сахары.
Результаты исследования, которое финансировалось за счет премии Impact Award инновационного фонда высшего образования, Wellcome Trust и Программы исследований Министерства здравоохранения, опубликованы сегодня в BMJ Open, онлайн-журнале с открытым доступом.
Результаты, вероятно, вызовут споры во всем мире. Политики и Всемирная организация здравоохранения поддержали этот контрольный список, так как в ходе пилотного исследования 2009 года сообщалось, что он снизил уровень смертности и осложнений более чем на треть в восьми различных больницах в разных странах.
Доктор Авелинг, проводивший полевые исследования, говорит: "Важной особенностью контрольного списка является его претензия на универсальность: он предназначен для использования в сельской больнице в Намибии так же просто, как и в частном медицинском центре в Новой Зеландии."
Контрольный список, который сейчас используется в 1800 учреждениях по всему миру, объединяет проверки технических элементов, таких как введение антибиотиков и использование пульсоксиметров (которые прикрепляются к пальцу для измерения кислорода в мозгу), и нетехнических элементов, таких как представление команды.
Использование контрольного списка является обязательным в больницах Великобритании с 2010 года. Но так называемые «непредвиденные события» – инциденты, связанные с безопасностью пациентов, которые должен улавливать контрольный список, – продолжали происходить в Великобритании и во всем мире.
Исследовательская группа провела обширные наблюдения в операционных в Великобритании и одной африканской стране и опросила врачей и менеджеров, чтобы убедиться, что контрольный список использовался должным образом и полностью. Они обнаружили некоторое сходство между британской и африканской настройками.
Хотя многие сотрудники приветствовали контрольный список, они жаловались на некоторые пункты. И не все сотрудники были в полном восторге; некоторые очень сопротивлялись правильному использованию контрольного списка. Если бы эти люди занимали руководящие должности или были очень влиятельными в своей среде, их отношение могло бы подорвать проверки, разработанные для поощрения командной работы и уменьшения иерархии.
Доктор Авелинг говорит: "Контрольный список был разработан не только для повышения безопасности пациентов за счет повышения надежности технических шагов, но и за счет усиления коммуникации. Но если реализация контрольного списка не выполняется должным образом, именно в тех случаях, когда технические и коммуникационные проблемы являются наиболее проблемными, контрольный список сам по себе с меньшей вероятностью решит их."
Исследование показало, что в Великобритании использование контрольного списка было высоким, хотя и не 100%, для большинства процедур. В африканских условиях это было очень непоследовательно – там, во время нехватки персонала, чрезвычайных ситуаций или периодов занятости, контрольный список полностью игнорировался. Флажки отмечены без выполнения таких задач, как подсчет оборудования.
Особенно заметны различия в материальных ресурсах. Был ограниченный набор антибиотиков и отсутствовала политика больниц в отношении их приема; также было слишком мало пульсовых оксиметров, но операции редко отменялись, если таковой не был в наличии.
Д-р Авелинг прокомментировал это: "То, что мы считаем само собой разумеющимся на Западе, – надежная стерилизация, доступность основного оборудования – редко встречается в некоторых странах с низким уровнем дохода. Это затрудняло выполнение контрольного списка и его правильное и полное использование."
Особое беспокойство вызвал вывод о том, что плохое внедрение контрольных списков в странах с низким уровнем доходов может не только не снизить риски для безопасности пациентов, но и создать новые риски для персонала и пациентов.
Исследователи приводят случай с двумя сотрудниками африканской больницы, которым угрожали оружием, а затем арестовали после того, как пациент умер во время операции из-за недостатка кислорода в мозгу. Пульсоксиметра не было, хотя в контрольном списке указано его использование.
Профессор Диксон-Вудс, старший исследователь Wellcome Trust по вопросам общества и этики, говорит: "Принципы, лежащие в основе хирургического контрольного списка, хороши, но только сейчас мы осознаем серьезные проблемы, связанные с внедрением. Сам по себе контрольный список – не волшебная палочка."
Команда сделала несколько рекомендаций, которые, как она надеется, сделают контрольный список более эффективным во всем мире: хирургические бригады должны обучаться использованию контрольного перечня вместе, а не отдельно в рамках своих дисциплин; сбор данных и обратная связь должны быть улучшены, при необходимости с дополнительной поддержкой; и старшие сотрудники должны быть призваны действовать в качестве «поборников» контрольного списка там, где есть сопротивление использованию. Что наиболее важно, контрольный список должен быть частью более широкой кампании в масштабах учреждения по повышению безопасности пациентов, а не вводиться изолированно.